Comorbiditeit

1. Betekenis van comorbiditeit multidisciplinaire richtlijn ggz 2009
2. Depressie en alcohol
3. Angst en alcohol
4. ADHD en alcohol
5. Wernicke-encephalopathie
6. Syndroom van Korsakov

1. Betekenis van comorbiditeit multidisciplinaire richtlijn ggz 2009

  • Er bestaat bij onderzoekers en behandelaars consensus over dat patiënten met alcoholproblematiek frequent ook aan andere psychiatrische ziekten lijden. Hoe vaak dit voorkomt valt moeilijk te zeggen, verschillende onderzoeken maken gebruik van verschillende populaties en richten zich op verschillende soorten pathologie. Niet overal worden bijvoorbeeld persoonlijkheidsstoornissen of ADHD meegenomen. Volgens het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen heeft ongeveer 50% van de patiënten met een bipolaire stoornis in zijn leven perioden van misbruik van alcohol en andere drugs. Zo’n 16 tot 25% van patiënten met angststoornis aan de criteria voor alcoholverslaving en 10 tot 45% van de ADHD-ers kent verslavingsproblematiek. (Bron: Addiction Solutions).
  • Alcohol is een oorzakelijke factor bij het ontstaan van bijvoorbeeld angst en depressie, en het bestaan van psychopathologie vergroot de kans op het ontwikkelen van een alcoholprobleem. Omdat de meeste alcoholisten pas in behandeling komen na vele jaren van overmatig gebruik is in het individuele geval de diagnostiek vaak ingewikkeld. Zeker is wel dat de meerderheid van de alcoholpatiënten symptomen heeft die aandacht voor mogelijke comorbiditeit rechtvaardigen. De aanwezigheid van een comorbide stoornis heeft implicaties voor het behandel¬≠plan en de kans op slagen van de behandeling.
  • Patiënten met een dubbele diagnose reageren slechter op een behandeling
    • Er is meer sprake van terugval.
    • Men wordt vaker opnieuw opgenomen.
    • Men heeft ernstigere en meer chronische symptomen dan andere patiënten (Sheehan, 1993).
  • Er is vrijwel niets bekend over de behandeling van schizofreniepatiënten of autistische patiënten met alcoholproblemen, maar wel over alcoholproblemen gecombineerd met depressie, bipolaire stoornis, angststoornis, ADHD, trauma of persoonlijkheidsstoornissen, hoewel de hoeveelheid gegevens bepaald niet overloopt.
  • Onderscheid tussen alcoholgerelateerde en alcoholgeïnduceerde psychiatrische aandoeningen. Bij veel patiënten die afhankelijk zijn van alcohol zijn de verschijnselen van psychopathologie gebonden aan alcohol- intoxicatie of onthouding. Het is daarom aan te raden om een alcoholvrije observatieperiode van drie tot vier weken af te wachten voordat een diagnose van een comorbide stoornis vastgesteld en vervolgens behandeld wordt. Dit is in de praktijk echter soms lastig te realiseren. Bij een geselecteerde groep patiënten kan daarom eventueel eerder gestart worden met de behandeling.
  • Om te bepalen of er inderdaad een grote kans is op een bepaalde comorbide stoornis:
    • de age of onset van de aandoening;
    • chronologie;
    • het eerder aanwezig zijn van een stoornis tijdens abstinente episodes;
    • een belaste familiegeschiedenis.
2. Depressie en alcohol

Het is aangetoond dat antidepressiva effectief kunnen zijn bij de behandeling van depressieve patiënten met comorbide problematisch alcoholgebruik (Sullivan e.a., 2005; Nunes & Levin, 2004). Uit de meta-analyse van Nunes en Levin (2004) blijkt echter dat behandeling van depressie met antidepressiva slechts een geringe impact heeft op alcohol of ander middelenmisbruik. (Van de veertien studies uit deze meta-analyse betroffen vijf studies behandeling met TCA‚’s, zeven behandeling met SSRI‚’s, en twee met SNRI‚’s. Daarnaast betrof het in acht van de veertien studies alcoholmisbruik en in de overige studies drugsmisbruik). Deze conclusie is in lijn met de bevindingen uit de meta-analyse van Torrens e.a. (2004).

Opmerkelijk in deze meta-analyse zijn de aanwijzingen dat bij depressieve patiënten met een alcoholverslaving andere antidepressiva dan SSRI‚’s betere resultaten geven. Hoewel TCA‚’s effectiever blijken dan SSRI‚’s in het verminderen van depressieve symptomen (bij depressieve patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol) worden ze niet aanbevolen vanwege de mogelijke interacties met alcohol, zoals cardiotoxicologie en dood door een overdosis. In vergelijking met TCA‚’s zijn SSRI‚’s (veel) veiliger, dit rechtvaardigt het gebruik van SSRI‚’s ook al zijn ze minder effectief dan TCA‚’s.

Aanbevelingen ggz, multidisciplinaire richtlijn, 2009

  • Alcohol en depressie zijn dikwijls nauw met elkaar verweven. Hierbij is niet altijd op het eerste zicht uit te maken wat oorzaak en gevolg is.
  • Depressie kan omschreven worden als een langdurige sombere stemming die het dagdagelijks functioneren verstoort. Men heeft geen interesses meer, geen zin om iets te doen, alles lijkt kleurloos. Dikwijls heeft men een sterke neiging tot piekeren en zijn er ook schuld- en angstgevoelens aanwezig.
  • Alcoholgebruik kan dikwijls depressieve gevoelens op korte termijn dempen of wegnemen. Men maakt zich minder zorgen, alles wordt sneller gerelativeerd en de stemming klaart op. Alcohol werkt verdovend en het kan ook geestelijke pijn en verdriet verminderen. Vandaar dat mensen die depressief zijn gemakkelijk alcohol zullen gebruiken, want het werkt. Tenminste op korte termijn, want als de alcohol uitgewerkt is komt al het voorgaande weer terug.
  • Wanneer alcohol af en toe en op matige wijze gedronken wordt om even te ontsnappen aan een sombere stemming, hoeft dit niet problematisch te zijn. Wanneer het echter veelvuldig en in steeds grotere hoeveelheden gebruikt wordt dan kan er een vicieuze cirkel ontstaan. Bij een aanwezige depressieve stemming zal alcohol dan in eerste instantie verlichting brengen, maar in tweede instantie de depressie nog erger maken. Waarna weer meer moet gedronken worden, enzovoort.
  • Sinds enige tijd is bekend dat overmatig alcoholgebruik depressie kan uitlokken. Deze situatie blijkt dikwijls voor te komen bij mensen met alcoholproblemen. Door het veelvuldige drinken zelf begint men zich lusteloos en ‘down’ te voelen. Als er zich dan extra problemen voordoen omwille van het drinken (spanningen binnen een relatie of op het werk), dan nemen de depressieve gevoelens toe. Gedurende de weken na het stoppen of minderen met drinken verdwijnen de depressieve klachten meestal geleidelijk.
  • Indien de depressieve stemming ook voordien reeds aanwezig was dan zal overmatig alcoholgebruik de klachten doen toenemen.
  • Slechts een klein aantal mensen blijft depressieve klachten vertonen na enkele weken gestopt te zijn met overmatig alcoholgebruik. Deze depressieve klachten kunnen eventueel met medicatie opgevangen worden, bij voorkeur in combinatie met een psychosociale begeleiding.
  • Als iemand overmatig drinkt én depressieve klachten heeft, is een belangrijke doelstelling het drinken minstens te verminderen.
3. Angst en alcohol
  • Er is een hoge comorbiditeit van alcoholverslaving en angststoornissen.
  • Fobische stoornissen gaan gewoonlijk aan alcoholverslaving vooraf.
  • Gegeneraliseerde angststoornis ontstaat na langdurig alcoholgebruik.

Epidemiologic Catchment Area Study U.S.:

  • de life-time prevalentie van angststoornissen onder vrouwen: 30.5%;
  • de life-time prevalentie onder mannen: 19.2%;
  • voor alcoholverslaving is dat bij vrouwen 8.2%;
  • voor mannen 20.1%;
  • 17.9% van de patiënten met een angststoornis lijdt aan een alcoholverslaving;
  • 19.4% van de alcoholverslaafden heeft een angststoornis;
  • alcoholverslaving komt vijf keer meer voor bij mannen;
  • angst twee maal zoveel bij vrouwen.

Vergelijkbare cijfers voor Nederland ontbreken maar er is geen reden om aan te nemen dat het hier anders ligt. Zie ook link einde pagina.

Volgor
de van ontstaan

  • Causale verbanden zijn moeilijk aan te tonen.
  • Als men excessief drinkt , wordt de drank door de meerderheid gebruikt als een angstremmer.
  • Bij paniekstoornis is er een fifty-fiftyverdeling van wat elkaar voorafging.
  • Bij gegeneraliseerde angststoornis komt het drankprobleem eerst.

Familiale overdracht

  • Familieleden in de eerste graad van een patiënt met een angststoornis lopen vier tot vijf maal meer risico op een alcoholverslaving dan controlegroepen, m.n. bij mannen. Bij vrouwen is er een verhoogd risico op een angststoornis.
  • Alcoholisme van een ouder als risicofactor voor een angststoornis is niet aangetoond.

De aard van de relatie tussen alcoholisme en angst

  • Een mogelijkheid is dat de angststoornis en het alcoholisme beide resultaat zijn van een onderliggende oorzaak (bv. een genetische bepaalde overmatige activiteit van het serotonerge systeem).
  • De bifasische werking van alcohol: op korte termijn angstreductie, daarna toename van angst kan de patiënt in een vicieus patroon van toenemend alcoholgebruik en toenemende angst lokken.

‘Spanningsreductie‚’ hypothese
Onderzoek onder rattentoont aan dat alcohol leidde tot afname van vermijdingsgedrag en een stressdempende werking op het centraal zenuwstelsel heeft. Bij geringe dosis wordt het tegengestelde effect bereikt, wegens stimulering van het zenuwstelsel. Alcohol kan ook verontrustende lichamelijke gewaarwordingen tegengaan die angst veroorzaken. Het spanningsreducerende effect hangt dus af van de hoeveelheid alcohol die gedronken wordt en er zijn grote individuele verschillen. Indien alcohol voor iemand stressdempende eigenschappen heeft, is dat een risicofactor voor de ontwikkeling van alcoholisme.

Multidisciplinaire richtlijn ggz 2009

4. ADHD en alcohol
  • Bij ADHD is er een tekort aan de neurotransmitters dopamine en noradrenaline.
  • Dit tekort heeft o.a. effect op het voorste deel van de hersenen (frontale kwab) dat verantwoordelijk is voor het plannen en organiseren van activiteiten en op subcorticale gebieden.
  • Medicijnen verhogen de hoeveelheid neurotransmitters waardoor de werking van de hersencellen verbetert.

Medicijnen en ADHD

  • Vertrekpunt: medicijnen nemen de oorzaak niet weg, de aanleg blijft bestaan.
  • Voordelen:
    • Het wazige gevoel verdwijnt.
    • Concentratie en aandacht nemen toe.
    • Geestelijke vermoeidheid neemt af.
    • Vergeetachtigheid wordt minder.
    • Lezen lukt beter
    • Het oppakken van werk na een onderbreking lukt beter.
    • Er ontstaat meer overzicht in tijd en geld.
    • Er ontstaat meer rust in het hoofd, minder chaos.
    • Impulsiviteit en prikkelbaarheid nemen af, beheersing neemt toe.

Verslaving en ADHD

  • Er is een grotere kans op verslaving door gedragsstoornis of depressie.
  • Symptomen kunnen verminderen door gebruik van bepaalde middelen (rustiger en verbetering concentratie).
  • Na langdurig gebruik, kan verslaving ontstaan, wat ook problemen met zich mee brengt.
  • Door gebruik kunnen medicijnen niet goed hun werk doen, zoals Ritalin.
  • ADHD-medicijnen kunnen terugval in middelengebruik helpen te voorkomen.
  • Alcohol versterkt de bijwerkingen van Ritalin en dextro-amfetamine.

Effect van alcohol

  • ontremmend, bijvoorbeeld in sociaal contact;
  • demping van negatieve gevoelens;
  • bestrijdt onrust, is ontspannend en helpt bij inslapen.

Trimbos-instituut

  • Adolescenten met ADHD roken gemiddeld eerder en meer sigaretten en gebruiken meer drugs en alcohol dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD.
  • Ze lopen meer kans om als volwassene verslaafd te raken aan alcohol. Niet ADHD op zich, maar vooral de bijkomende stoornissen als gedragsstoornis en depressie verhogen de kans op verslavingsproblematiek.
5. Wernicke-encephalopathie

Een Wernicke-encephalopathie is een acuut neuropsychiatrisch beeld, dat in klassiek verlopende gevallen gekenmerkt wordt door de trias oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen (ataxie) en verwardheid. De oorzaak is een ernstig gebrek aan thiamine (vitamine B1). Dit is een co-enzym bij allerlei vitale processen en een ernstig gebrek leidt daarom tot een cellulair energietekort, focale acidose, een plaatselijke toename van glutamaat en uiteindelijk celdood (Martin & Singleton, 2003). Als gevolg daarvan treden puntbloedingen op, vooral in de corpora mamillaria, de thalamus en allerlei andere structuren rond de derde en vierde ventrikel.

Prevalentiecijfers en incidentiecijfers zijn moeilijk te geven. Dat heeft te maken met het feit dat de klinische diagnose Wernicke-encephalopathie moeilijk met zekerheid te stellen is. Slechts in een kleine minderheid van de gevallen presenteert het beeld zich met de bekende trias (Torvik e.a., 1982; Reuler e.a., 1985; Brew, 1986; Harper, 1986; Victor e.a., 1989). Harper (1986) liet zien dat bij slechts 16% van de patiënten waarbij de obductie de pathologisch-anatomische afwijkingen van een doorgemaakte Wernicke-encephalopathie aan het licht bracht, tijdens het leven een klassieke Wernicke-trias was opgetreden.

De prognose van een Wernicke-encephalopathie hangt vooral af van de snelheid waarmee het thiaminegebrek wordt gecompenseerd (Thomson, 2000). Onbehandeld of te laat behandeld leidt een Wernicke-encephalopathie in veel gevallen tot de dood. Na behandeling verdwijnen of verminderen de oogbewegingsstoornissen, de verwardheid en de loopstoornissen meestal snel. Bij de meerderheid van de patiënten blijft echter een syndroom van Korsakov, een cerebellaire degeneratie en/of een polineuropathie bestaan.

6. Syndroom van Korsakov
  • Het syndroom van Korsakov is een reststoornis na een ernstig thiaminegebrek.
  • Er is sprake van ernstige geheugenstoornissen en executieve stoornissen (Victor, 1989; Kopelman 1995).
  • Twee tot vijf procent van de ernstige alcoholverslaafden zou uiteindelijk dit syndroom ontwikkelen. De enige Nederlandse prevalentiecijfers komen uit een onderzoek dat in 1987 in Den Haag werd verricht: 4,8 per 10.000 inwoners leden aan dit syndroom (Blansjaar e.a., 1987). Op basis van deze cijfers en andere gegevens wordt geschat dat in Nederland op dit moment tussen de 5000 en 15.000 Korsakovpatiënten leven.
  • In een meerderheid van de gevallen is in de voorgeschiedenis van Korsakovpatiënten geen Wernicke-encephalopathie te vinden. Mogelijk kan dit syndroom zich ook sluipend ontwikkelen, zonder een voorafgaande, klinisch manifeste Wernicke-encephalopathie. Maar het is ook mogelijk dat de diagnose van een Wernicke-encephalopathie hier gemist is, doordat deze encephalopathie zeer vaak op een atypische en aspecifieke wijze verloopt.
  • In typische gevallen is de diagnose vrij gemakkelijk te stellen, bijvoorbeeld bij alcoholisten met geheugenstoornissen na een doorgemaakte Wernicke-encephalopathie, of bij alcoholisten met zeer ernstige geheugenstoornissen.
  • Omdat actief chronisch alcoholmisbruik ook kan leiden tot vrij forse geheugenproblemen, kan de diagnose in mildere gevallen pas met enige zekerheid gesteld worden na een abstinentieperiode van tenminste een maand.