Medicatie

Bronnen: Farmaceutisch Kompas & Richtlijnen GGZ 2009

1. Medicatie tegen onthoudingsverschijnselen
2. Aversiemiddelen
3. Middelen tegen zucht
4. Vitaminesuppletie
5. Kernaanbevelingen medicatie multidisciplinaire richtlijn ggz 2009

1. Medicatie tegen onthoudingsverschijnselen: Chloordiazepoxide; librium

CFH-advies
Voor de algemene praktijk zijn diazepam, lorazepam en oxazepam (de laatste twee hebben geen actieve metabolieten) als anxiolyticum – gezien de brede ervaring ermee en de prijs – een goede eerste keus. Chloordiazepoxide heeft geen opvallende voordelen boven deze middelen.

Eigenschappen
Benzodiazepine, toegepast als anxiolyticum. Heeft tevens anticonvulsieve, slaapinducerende en spierrelaxerende werking.

Kinetische gegevens
Resorptie: snel.
Stabiele plasmaspiegel: na 3 dagen.
Plasma-eiwitbinding: 94–97%.
Metabolisering: in de lever tot actieve metabolieten.
Kan cumuleren. T1/2el = 5–30 uur, 42–120 uur (metabolieten).

Indicaties
Pathologische angst en spanning.
Toevoeging Novadic-Kentron: Bij ernstige onthoudingsverschijnselen.

Contra-indicaties
Myasthenia gravis.
Overgevoeligheid voor benzodiazepinen.
Ernstige leverinsufficiëntie.

Zwangerschap/Lactatie
Over het gebruik van deze stof tijdens zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Op grond van de farmacologische werkzaamheid kunnen hypothermie, hypotonie, matige ademhalingsdepressie en voedingsproblemen bij pasgeborenen optreden, vooral na langdurig gebruik tijdens het laatste trimester. Bovendien kan bij de pasgeborene dan afhankelijkheid zijn opgetreden en bestaat het risico van onttrekkingsverschijnselen in de postnatale periode. Benzodiazepinen gaan over in de moedermelk. Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.

Bijwerkingen
Frequent: slaperigheid, vermoeidheid, ataxie en verwardheid. Verder: duizeligheid, maag-darmstoornissen, spierzwakte, anterograde amnesie, opwekking eetlust en gewichtstoename, verminderde libido, huidreacties, hoofdpijn, slikstoornissen, dubbelzien. Manifest worden van een onopgemerkte depressie. Met name bij hoge dosering, bij kinderen en bij ouderen: paradoxale reacties zoals acute opwinding en verandering van de psychische toestand.

Interacties
Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen. De euforie en daardoor de psychische afhankelijkheid van opioïden kan worden versterkt. Bij gelijktijdig gebruik van disulfiram en stoffen met een sterke invloed op leverenzymen, zoals cimetidine en hormonale anticonceptiva, dient men rekening te houden met een verlengde plasmahalfwaardetijd van chloordiazepoxide.

Waarschuwingen en voorzorgen
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Ouderen zijn gevoeliger voor de sedatieve effecten van benzodiazepinen, bovendien is bij hen het gevaar van cumulatie groter. Men dient bij ouderen en bij ernstige lever- en/of nierfunctiestoornissen lager dan gewoonlijk te doseren. Hetzelfde geldt bij chronische respiratoire insufficiëntie met hypercapnie wegens de kans op ademhalingsdepressie, vooral ’s nachts. Bij langdurig gebruik kan afhankelijkheid optreden; daarom het gebruik bij voorkeur beperken tot 1–2 weken, max. twee maanden. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen dient men bij staken van de behandeling en bij overschakeling van een lang op een kortwerkend benzodiazepine het oorspronkelijke middel uit te sluipen. Benzodiazepinen bij voorkeur niet toepassen bij kinderen. Terughoudendheid is geboden bij alcohol- en/of drugmisbruik in de anamnese.

Dosering
Volwassenen: 5–10 mg drie à viermaal per dag; in ernstige gevallen 20–25 mg drie à viermaal per dag.
Ouderen en bij lever- en/of nierfunctiestoornissen: begindosering is de helft van de gebruikelijke volwassenendosering.
Kinderen ouder dan 6 jaar: 5–10 mg per dag

Kernaanbeveling 1 Richtlijn ggz 2009

  1. Langwerkende benzodiazepinen worden aanbevolen als middel van eerste keuze bij alcoholdetoxificatie. Bij ouderen en patiënten met een leverfunctiestoornis hebben kortwerkende benzodiazepinen de voorkeur.
  2. Benzodiazepinen, in het bijzonder die met een lange werkingsduur, zijn middel van eerste keuze bij het voorkomen en behandelen van een onthoudingsdelier. Neuroleptica kunnen eventueel aanvullend toegepast worden wanneer er sprake is van agitatie en perceptuele stoornissen. Novadic-Kentron heeft een voorkeur voor het verstrekken van Haldol, laag gedoseerd.
2. Aversiemiddelen Disulfiram
Antabus [Actavis B.V.] Bruistablet ‘Dispergette’ 400 mg
Refusal [ARTU Biologicals Europe bv] tablet 250 mg

CFH-advies
Disulfiram is een hulpmiddel bij de behandeling van chronisch alcoholisme. Het positieve effect op de onthouding na een ontwenningsperiode is bescheiden en slechts aangetoond in combinatie met intensieve psychosociale begeleiding.

Eigenschappen
Beïnvloedt het normale stofwisselingsproces van alcohol door remming van het enzym aldehyde-dehydrogenase. De hierdoor verhoogde aceetaldehydeconcentratie in het bloed veroorzaakt onaangename gewaarwordingen zoals rood gelaat, bonzende hoofdpijn, misselijkheid, braken en tachycardie. Werking: na 3–12 uur, soms na 48 uur; symptomen na alcoholinname binnen 5–10 min. Werkingsduur: symptomen na alcoholinname tot 14 dagen.

Kinetische gegevens
Resorptie: 80–90%. Tmax = na 1–2 uur. Metabolisering: in de lever. Eliminatie: met urine en feces vnl. als metabolieten en met de longen als koolstofdisulfide; 50% na 25 uur, 80% na 6 dagen.
Indicaties
Als hulpmiddel bij de psychosociale begeleiding van alcoholisme.

Contra-indicaties
Ischemische hartziekten, coronair trombose, psychose, levercirrose met ascites, overgevoeligheid, recent gebruik van alcohol of alcoholbevattende producten. Voorzichtigheid is geboden bij diabetes mellitus, hypothyroïdie, epilepsie, ernstig hersenletsel, chronische of acute nefritis, leverinsufficiëntie en ernstige longfunctiestoornissen.

Zwangerschap/Lactatie
Bij gebruik tijdens het eerste trimester van de zwangerschap zijn afwijkingen bij de foetus voorgekomen. Over het gebruik na het eerste trimester bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven.

Bijwerkingen
Vermoeidheid, slaperigheid, hoofdpijn, maag-darmstoornissen, acne-achtige huiduitslag, allergische dermatitis en metaalachtige of knoflookachtige nasmaak gedurende de eerste 2 weken. Afnemende libido en verminderde potentie. Psychotische reacties, meestal ten gevolge van hoge doses. Na hoge doses: insulten, polyneuropathie, optische neuropathie, perifere neuritis, hepatotoxiciteit en zelden optische neuropathie.

Interacties
Door remming van het metabolisme kan de spiegel van orale anticoagulantia, diazepam, chloordiazepoxide, fenytoïne en mogelijk ook van andere hydantoïnederivaten worden verhoogd. Combinatie met isoniazide, metronidazol en paraldehyde vermijden. De effecten van disulfiram en tricyclische antidepressiva worden door elkaar versterkt. Chloorpromazine en antihistaminica kunnen de reactie met alcohol tegengaan.

Waarschuwingen en voorzorgen
De reacties duren 30 minuten tot enkele uren, meestal gevolgd door diepe slaap en volledig herstel. Ze kunnen echter ook leiden tot ernstige respiratoire depressie, cardiovasculaire collaps, hartaritmieën, myocardinfarct, bewusteloosheid en plotselinge dood. Ook voedingsmiddelen, dranken of medicijnen die alcohol bevatten kunnen aanleiding geven tot de onaangename disulfiram-alcoholreactie. Disulfiram dient niet als monotherapie te worden toegepast, maar als hulpmiddel bij een intensieve psychologische of psychiatrische begeleiding. Om het effect op de patiënt te leren kennen, valt een ‘proefdronk’ te overwegen.

Dosering
Antabus: begindosering 800 mg per dag gedurende 2–3 dagen. Onderhoudsdosering: gewoonlijk 100–200 mg per dag of 400–800 mg tweemaal per week.
Refusal: begindosering 750 mg per dag gedurende 2–3 dagen. Onderhoudsdosering: 125–250 mg per dag of 500–750 mg tweemaal per week. Innemen met een glas water.

NHG advies
Disulfiram, Acamprosaat en Naltrexon worden niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk, tenzij de huisarts speciale belangstelling heeft of na overleg met een instelling voor verslavingszorg.

AD 3. Middelen tegen zucht: Acamprosaat Campral & Naltrexon

Acamprosaat Campral

CFH-advies
Acamprosaat is een hulpmiddel bij de behandeling van chronisch alcoholisme. Het positieve effect op de onthouding na een ontwenningsperiode is bescheiden (ca. 1 op 5 patiënten) en slechts aangetoond in combinatie met intensieve psychosociale begeleiding. Een verschil in effectiviteit tussen acamprosaat en disulfiram is niet aangetoond, de contra-indicaties voor het gebruik van acamprosaat zijn minder. Acamprosaat is aanzienlijk duurder dan disulfiram, zie Middelen bij behandeling van afhankelijkheid.

Eigenschappen
De structuur van acamprosaat (calciumacetylhomotaurinaat) lijkt op die van taurine en γ-aminoboterzuur (GABA). Het werkingsmechanisme is onbekend. Er zijn aanwijzingen dat acamprosaat glutaminezuur antagoneert en GABA stimuleert. De hypothese is dat door vermindering van de glutaminezuuractiviteit in de neocortex de hunkering naar alcohol afneemt. Chronisch alcoholisme gaat gepaard met een verhoogde glutaminezuuractiviteit.

Kinetische gegevens
Resorptie: langzaam, ca. 10–20% met grote interindividuele spreiding. Eliminatie: vnl. met de urine onveranderd. T1/2el = ca. 20 uur.

Indicaties
Chronisch alcoholisme, als ondersteuning van psychosociale begeleiding ter voorkoming van hernieuwd alcoholgebruik aansluitend aan een initiële ontwenningskuur.

Contra-indicaties
Nierfunctiestoornis.

Zwangerschap/Lactatie
Over het gebruik van deze stof tijdens zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven. Geadviseerd wordt acamprosaat niet te gebruiken tijdens zwangerschap.
Uit dierproeven is gebleken dat acamprosaat overgaat in de moedermelk. Niet gebruiken tijdens lactatie.

Bijwerkingen
Diarree. Jeuk. Minder frequent: misselijkheid, braken en buikpijn. Zelden: maculopapuleuze ‘rash’ en bulleuze huidreacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
De aanbevolen behandelingsduur is een jaar. De behandeling met acamprosaat zo spoedig mogelijk na de initiële ontwenningsperiode starten en continueren tijdens een recidief. Acamprosaat is niet onderzocht bij kinderen en ouderen. Gelijktijdige inname van voedsel vermindert de biologische beschikbaarheid, echter het middel wordt dan beter verdragen. Acamprosaat en alcohol interfereren niet met elkaar.

Dosering
Volwassenen tot 60 kg lichaamsgewicht: ’s morgens twee, ’s middags en ’s avonds één tablet. Vanaf 60 kg lichaamsgewicht: ’s morgens, ’s middags en ’s avonds 2 tabletten.
De tabletten zonder kauwen innemen met wat water tijdens de maaltijd.

De NHG standaard vermeldt:
Disulfiram, Acamprosaat en Naltrexon worden niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk, tenzij de huisarts speciale belangstelling heeft of na overleg met een instelling voor verslavingszorg.

Naltrexon (hydrochloride) Tablet, omhuld 50 mg

CFH-Advies
Naltrexon is een hulpmiddel bij de behandeling van chronisch alcoholisme. De eerste maanden na een detoxificatiekuur kan naltrexon in combinatie met intensieve psychosociale begeleiding de onthouding bevorderen. Langetermijngegevens over de effectiviteit zijn niet bekend. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar met acamprosaat of disulfiram. Naltrexon is aanzienlijk duurder dan disulfiram; de prijs is vergelijkbaar met die van acamprosaat. Terughoudendheid in het voorschrijven van naltrexon is gewenst. De Commissie heeft naltrexon voor de indicatie opioïdverslaving nog in beoordeling.

Eigenschappen
Zuivere antagonist van opioïden via een competitieve binding met receptoren in het centrale en perifere zenuwstelsel. Dit zou het verlangen naar alcohol doen dalen. Het werkingsmechanisme hiervan is nog niet geheel bekend. Naltrexon leidt niet tot lichamelijke of psychische afhankelijkheid. Er treedt geen tolerantie op voor het antagonistisch effect.

Kinetische gegevens
Resorptie: snel en bijna volledig. F = 5–40% door groot first-pass-effect. Tmax = binnen 1 uur. Metabolisering: 95% in de lever tot o.a. actief 6-Œ≤-naltrexol. Eliminatie: vnl. met de urine. T1/2el = ca. 10 uur, 11–17 uur (6-Œ≤-naltrexol).

Indicaties
Aanvullende therapie bij de behandeling van ontwende patiënten, die opioïd-verslaafd zijn geweest. Aanvullende behandeling van alcoholverslaafden, die tevens psychosociale begeleiding krijgen.

Contra-indicaties
Acute hepatitis, leverinsufficiëntie, levercirrose. Bij opioïdverslaafden: opioïdgebruik, omdat dit tot een acuut onttrekkingssyndroom kan leiden.

Zwangerschap/Lactatie
Over het gebruik van deze stof tijdens zwangerschap bij de mens en tijdens lactatie bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Uit dierproeven komen gegevens naar voren waaruit blijkt dat naltrexon in hoge doseringen de embryonale, de foetale en ook de postnatale ontwikkeling beïnvloedt. Bij gebruik tijdens de zwangerschap moeten de voordelen afgewogen worden tegen de mogelijke risico’s. Bij gebruik van naltrexon wordt het geven van borstvoeding ontraden.

Bijwerkingen
Voor en tijdens behandeling treden zeer vaak (> 10%) op: slaapstoornissen, onrust, nervositeit, angst, buikpijn en -krampen, misselijkheid, braakneiging, futloosheid, gewrichts- en spierpijn, hoofdpijn. Vaak (< 10%): verminderde eetlust, gewichtsverlies, diarree, obstipatie, dorst, verhoogde energie, depressieve symptomen zoals: moedeloosheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, duizeligheid, huiduitslag, vertraagde ejaculatie, verminderde potentie, rillingen, pijn in borstkas, verhoogde transpiratie, druipneus en traanafscheiding, leverafwijkingen (ook therapieafhankelijke transaminase-stijging). Idiopathische trombocytopenische purpura zijn eenmaal opgetreden. Tevens gemeld: verwardheid, hallucinaties, jeuk, zwellingen, oorpijn.

Interacties
Niet gelijktijdig toedienen met opioïdbevattende geneesmiddelen wegens gevaar van acute, levensbedreigende opioïdintoxicatie. Combinatie met andere levertoxische middelen vermijden.

Waarschuwingen en voorzorgen
Voor behandeling wordt onderzoek met naloxon aanbevolen om gebruik van opioïden vast te stellen; bij opioïdverslaafden veroorzaakt naltrexon ernstige acute onthoudingsverschijnselen, die binnen 5 min optreden en 48 uur aanhouden. De behandeling hiervan moet symptomatisch zijn, eventueel met toediening van opioïden. Patiënten die een naltrexonkuur ondergaan moeten worden geïnformeerd over de mogelijk verhoogde gevoeligheid voor opioïdbevattende farmaca. Bij pijn bij voorkeur niet-opioïden gebruiken. Indien toch opioïdanalgesie is vereist, kan een verhoogde dosis nodig zijn om de pijn te verminderen. De patiënt dient hierbij te worden gecontroleerd op o.a. respiratoire depressie. Voorzichtigheid is geboden bij lever- en/of nierinsufficiëntie. De leverfunctie voorafgaande aan het gebruik controleren en periodiek tijdens gebruik. Veiligheid bij kinderen is nog niet vastgesteld.

Dosering
Opioïdverslaving: Behandeling mag alleen worden ingesteld indien 7–10 dagen geen opioïden zijn gebruikt of na een ‘naloxon challenge test’. Begindosis: 25 mg. Indien na 1 uur geen onttrekkingsverschijnselen zijn opgetreden nogmaals 25 mg; vervolgens 50 mg per dag of 350 mg per week in 3 doses (bv. maandags en woensdags 100 mg, vrijdags 150 mg), aanvankelijk gedurende 3 maanden, zo nodig langer.

Alcoholverslaving: Initiële en onderhoudsdosering 50 mg 1√ó/dag.

NHG standaard
Disulfiram, Acamprosaat en Naltrexon worden niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk, tenzij de huisarts speciale belangstelling heeft of na overleg met een instelling voor verslavingszorg.

4. Vitaminesuppletie

Bron: Lesa Alcohol april 2010

Bij een verhoogd risico op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met eenmaal daags 250 mg thiamine i.m. of i.v. in combinatie met (eenmaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet.

Bij verdenking op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie dagen een behandeling met driemaal daags 500 mg thiamine i.v. (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout), in combinatie met (driemaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet. Bij gebrek aan resultaat kan de behandeling na drie dagen worden gestaakt, en moet de diagnose worden heroverwogen. Bij klinische verbetering dient de behandeling na drie dagen te worden voortgezet zoals bij een verhoogd risico is aangegeven.

In alle gevallen moet ook diagnostiek worden verricht naar tekorten aan natrium, magnesium en fosfaat en moeten deze worden gecorrigeerd.

5. Kernaanbevelingen medicatie multidisciplinaire richtlijn ggz 2009

Kernaanbeveling 1

  1. Langwerkende benzodiazepinen worden aanbevolen als middel van eerste keuze bij alcoholdetoxificatie. Bij ouderen en patiënten met een leverfunctiestoornis hebben kortwerkende benzodiazepinen de voorkeur.
  2. Benzodiazepinen, in het bijzonder die met een lange werkingsduur, zijn middel van eerste keuze bij het voorkomen en behandelen van een onthoudingsdelier. Neuroleptica kunnen eventueel aanvullend toegepast worden wanneer er sprake is van agitatie en perceptuele stoornissen.

Kernaanbeveling 2
Motiverende gespreksvoering dient te worden ingezet bij alle psycho­sociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht de ernst van de afhankelijkheid.

Kernaanbeveling 3
Zelfhulpmaterialen dienen ruim beschikbaar te worden gesteld.

Kernaanbeveling 4
Tricyclische antidepressiva worden niet als middel van eerste keus aanbevolen vanwege de potentieel serieuze interacties met alcohol, zoals cardiotoxiciteit en overdosering. Vanwege de geringe effecten van antidepressieve behandelingen op de alcoholconsumptie dienen er tevens specifieke psychosociale en farmacotherapeutische interventies gericht op de stoornis in het gebruik van alcohol te worden toegepast

Kernaanbeveling 5
Aanbevolen wordt om patiënten met een chronische stoornis in het gebruik van alcohol dagelijks 2dd 50 mg thiamine te laten gebruiken, in combinatie met vitamine B-complex. Tijdens detoxificatie van patiënten met een chronische stoornis in het gebruik van alcohol moet de dosering worden opgehoogd tot 300 mg per dag (in geval van tekenen van thiaminegebrek wordt verwezen naar de volgende aanbeveling .

Kernaanbeveling 6
Bij een verhoogd risico op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met eenmaal daags 250 mg thiamine i.m. of i.v., in combinatie met (eenmaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet.

Bij verdenking op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie dagen een behandeling met driemaal daags 500 mg thiamine i.v. (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout), in combinatie met (driemaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet. Bij gebrek aan resultaat kan de behandeling na drie dagen worden gestaakt, en moet de diagnose worden heroverwogen. Bij klinische verbetering dient de behandeling na drie dagen te worden voortgezet zoals bij een verhoogd risico is aangegeven.

In alle gevallen moet ook diagnostiek worden verricht naar tekorten aan natrium, magnesium en fosfaat en moeten deze worden gecorrigeerd.

Kernaanbeveling 7

  1. Patiënten met alcoholische levercirrose dient geadviseerd te worden het alcoholgebruik geheel te staken.
  2. Patiënten met slokdarmvarices dienen met beta-adrenerge receptor blokkerende middelen behandeld te worden ook als ze nog nooit gebloed hebben.

Kernaanbeveling 8
Aan vrouwen die zwanger willen worden en hun partners moet geadviseerd worden geen alcoholhoudende drank te gebruiken. Het advies om bier te drinken met het oogmerk de moedermelkproductie te bevorderen moet als schadelijk worden beschouwd.