Motiverende gespreksvoering

Miller en Rollnick 2002
Motiverende gespreksvoering is gericht op het expliciteren en verhogen van de motivatie tot gedragsverandering. Het is een manier om patiënten hun (mogelijke) problemen te laten herkennen en aanpakken en wordt vooral als nuttig gezien bij mensen die ambivalent of onwillig staan tegenover gedragsverandering.

Motivatie is geen stabiele en onveranderlijke karaktertrek of persoonlijkheidskenmerk en zeker ook niet “doen wat de behandelaar vraagt/voorschrijft”, maar een mate van bereidheid tot verandering, die variabel is per moment en situatie en een resultante is van de interactie tussen behandelaar en patiënt.

Deze opvatting leidt tot de volgende kenmerken van motiverende gespreksvoering:

  • zoekt en mobiliseert intrinsieke waarden en doelen bij de patiënt om gedragsverandering te stimuleren, zonder normen, waarden of daarop gebaseerde gedragsverandering op te dringen
  • is een directieve, cliëntgerichte manier van hulpverlenen om gedragsverandering mogelijk te maken door patiënten te helpen bij het exploreren en oplossen van ambivalentie
  • maakt daarbij gebruik van een inventarisatie van voor- en nadelen van de status quo en van verandering, zoals door patiënt ervaren, waarbij vertrouwen en optimisme t.a.v. verandermogelijkheden worden gevoed en bekrachtigd
  • ziet ‚’weerstand‚’ en ‚’ontkenning‚’ niet als patiënteigenschappen maar als een signaal om de hulpverleningsstrategieën bij te stellen
  • motiverende gespreksvoering kan worden ingezet bij alle psychosociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht de ernst van de afhankelijkheid

1. Gesprek
2. Balans opmaken
3. Bijhouden van het gebruik
4. Patient wil minderen
5. Patient wil stoppen
6. Het gevolgenmodel

1. Gesprek

Er is geen sprake van een wel of niet gemotiveerd persoon. Motivatie moet gezien worden als een dynamisch proces waarin ook de huisarts of hulpverlener een rol spelen. Motivatie is in belangrijke mate een gevolg van onderlinge interactie.

Motivatie tot gedragsverandering veronderstelt:

  • interne attributie: ik ben zélf verantwoordelijk voor mijn eigen problemen;
  • cognitieve dissonantie: ik ben het niet eens met mijn eigen gedrag;
  • self-efficacy: ik kán grip krijgen op mijn alcoholgebruik.

NHG-standaard alcohol

Stadia van gedragsverandering

  1. Voorbewustwording: Patiënt is zich niet bewust van het problematisch karakter van zijn alcoholgebruik en niet gemotiveerd. Beleid huisarts: twijfel wekken of laten rusten. “Oefenen” op thema’s in de leefstijl die wel bespreekbaar zijn.
  2. Bewustwording: Patiënt kent voor- en nadelen van zijn alcoholgebruik, is ambivalent over gedragsverandering. Beleid: bespreek redenen om het gedrag al dan niet te veranderen; verantwoordelijkheid blijft bij patiënt. Verstrek neutrale informatie over de effecten.
  3. Voorbereiding: Patiënt kiest voor gedragsverandering of niet:
    1. minderen per direct of geleidelijk: maak afspraken wanneer en hoeveel nog wel gedronken kan worden
    2. stoppen: bij alcoholafhankelijkheid, orgaanschade of na mislukte pogingen om alcoholgebruik te minderen
    3. geen verandering: informeren en af en toe op terug komen
  4. Actie: Patiënt verandert zijn alcoholgebruik: hij mindert of stopt. Adviseer een alcoholdagboek bij te houden (noteer hoeveelheden, tijdstippen en omstandigheden).
  5. Volhouden nieuw gedrag: Houd (telefonisch) contact met de patiënt, bespreek en oefen risicosituaties (terugvalpreventie).
  6. Terugval: Patiënt valt terug in het oude alcoholgebruik. Bespreek terugval en oorzaken zonder veroordeling. Formuleer doelstellingen opnieuw en begin weer vanaf stadium 1 of 2.

Pak bij patiënten met achterliggende angststoornis of depressie primair het alcoholgebruik aan. Betrek partner en eventueel andere gezinsleden in de begeleiding. Gebruik NHG-patiëntenbrieven of voorlichtingsmateriaal van Novadic-Kentron of het Trimbos-instituut.

Omgaan met ontkenning
De klachten waarvoor de patiënt naar u komt, moeten ernstig genomen worden, ook al zouden zij een gevolg kunnen zijn van een ontkend overmatig alcoholgebruik en ook al lijken ze op “parasitaire klachten” die de werkelijke problematiek verbergen.

Als het moeilijk is over alcohol te praten, is het aan te raden een ander gezondheidsthema te zoeken of elementen uit de leefstijl waaraan de patiënt wél wil werken, waar enig enthousiasme op te bouwen is. Hij/zij kan zo alvast leren om een balans van voor- en nadelen op te maken, kleine doelstellingen te formuleren en tevredenheid te ervaren over wat gelukt is. Dat leidt tot een verhoogd zelfvertrouwen en is nodig om stilaan toch de confrontatie met alcohol aan te gaan.

Het is belangrijk dat we ons realiseren dat ontkenning geen gevolg moet zijn van een minder geslaagde karaktertrek van een ongemotiveerde patiënt, maar wel een gevolg is van het houvast die de patiënt aan het eigen gekozen “geneesmiddel” ontleent. Mogelijk ziet hij zichzelf niet in staat om zonder alcohol te leven en is elke vraag ernaar bedreigend. Het zelfvertrouwen en het vertrouwen in de arts moeten dan eerst nog groeien. Het opbouwen van een vertrouwensband is dan belangrijker dan het doorprikken van het alcoholmisbruik.

Informatie over alcohol en de mogelijke relatie met de klachten is wél aan de orde, mits op een volkomen neutrale, niet beoordelende manier gebracht. Volgens gegevens van de NHG zou 50% van de patiënten bij wie de arts alcoholgebruik ter sprake heeft gebracht, spontaan -wellicht voor een korte tijd- minderen. Ontkenning in uw praktijk betekent absoluut niet dat er niets teweeg gebracht is. Innerlijke twijfel kan op gang zijn gekomen.

2. Balans opmaken

De patiënt kan aan de hand van deze schema’s zijn eigen gebruik evalueren. Het is belangrijk om de patiënt te laten nadenken over de voor- en nadelen van het drinken en de voor- en nadelen van het minderen. Geef de patiënt eerst ruimte om de voordelen van het drinken te noemen. Dan komen de nadelen vanzelf.

Laat ze eventueel onderstaand schema invullen.

Blijvend gebruik

Blijvend gebruik
Voordelen korte termijn Nadelen korte termijn
Relaxeert
Minder moe
Minder pijn, angst
Roesgevoel
Sterker voelen
Kater
Te veel geld uitgeven
Niet kunnen werken
Voordelen lange termijn Nadelen lange termijn
Problemen vergeten
Denken dat je geen zorgen meer hebt
Partner verliezen
Werk verliezen
Schulden

Stoppen

Voordelen korte termijn Nadelen korte termijn
Meer tijd voor het gezin
Trots te kunnen stoppen
Rot gevoel
Craving / zucht
Onzeker
Moeilijk contact te leggen
Voordelen lange termijn Nadelen lange termijn
Gezonder leven
Alternatieven hebben
Nooit meer kunnen gebruiken
Respect van anderen
3. Bijhouden van het gebruik

Tussen twee consulten in kan de patiënt meer zicht krijgen op zijn alcoholconsumptie door een weekkaart bij te houden.

Weekkaart
Ik begin met bijhouden op
Aantal drankjes Omstandigheden (gevoel, waar met wie) waarbij ik vond dat ik teveel dronk
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
4. Patiënt wil minderen

Wanneer de patiënt aangeeft te willen minderen is het goed stil te staan bij de opportuniteit en de haalbaarheid daarvan:

  • Is het een geschikt moment?
  • Wat zijn mogelijke valkuilen?
  • Is alternatief gedrag voorhanden?
  • Is er steun vanuit het sociaal kader?
  • Gaat het niet om sociaal gewenst gedrag?
  • Is er geen extra ondersteuning nodig?
  • Is er geen sprake van ernstige onderliggende psychische of psychiatrische problematiek?

Bepalen van doelen
Als een patiënt wil minderen is het belangrijk het doel nauwkeurig vast te stellen, zodat het:

  • meetbaar is;
  • voldoende specifiek is;
  • aansluit bij de actuele situatie;
  • realistisch is;
  • in tijd bepaald is.

Hulp (middelen) bij minderen

  • De ”Weekkaart’ : de patiënt kan er zijn doel noteren en hij kan dagelijks bijhouden hoeveel hij drinkt. Hij kan dan zien of hij het doel haalt.
  • Ook kan de patiënt zien in welke situaties hij meer ging drinken dan hij wilde. Wat voelde hij toen, met wie was hij, waar was hij, et cetera.
  • Online behandeling. Zie ook link onderaan de pagina.

In het tweede consult kunt u het dan hebben over:

  • of de patiënt zijn doel gehaald heeft;
  • wat de riskante situaties zijn waarin de patiënt het moeilijk vond om zich aan zijn doel te houden;
  • wat de omstandigheden waren waarin hij zijn doel niet haalde en hoe daar in volgende periode mee om te gaan.
Weekkaart
Ik begin met
minderen op
Doel
Aantal
glazen
Aantal
gedronken
glazen
Omstandigheden (wie, waar, gevoel) waarbij ik meer dronk dan afgesproken
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Totaal
5. Patiënt wil stoppen
  • Meestal is een verwijzing naar Novadic-Kentron hier op zijn plaats.
  • Medicatie dient overwogen te worden, eventueel via Novadic-Kentron.
  • Geregeld contact is noodzakelijk zodat snel ingespeeld wordt op onthouding, rebound en dreigende terugval.
  • De patiënt dient vooraf te weten wat hem fysiek en psychisch te wachten staat.
  • De weekkaart speelt hier een belangrijke rol om inzicht te krijgen in de moeilijke momenten en bekrachtigers in zijn eigen omgeving

In vervolggesprekken kan het dagboek, de weekkaart besproken worden met aandacht voor moeilijke situaties en reacties daarop. Eventuele terugval dient te worden benaderd als een leermoment, eerder dan falen.

6. Het gevolgenmodel

Behandeling van de gevolgen in plaats van de oorzaak:

  • cognitieve gevolgen;
  • emotionele gevolgen;
  • gedragsmatige gevolgen;
  • lichamelijke gevolgen;
  • sociale gevolgen.

Gevolgenmodel in uw praktijk

  • Stap 1: Overzicht van de klachten: neutrale inventarisatie;
  • Stap 2: Overzicht van de gevolgen, zoals patiënt die ervaart;
  • Stap 3: Behandeldoel vaststellen: gericht op de gevolgen, haalbaar en herkenbaar;
  • Stap 4: Een plan maken en uitvoeren: t.a.v. conditie, disfunctionele gedachten en gedragingen.

Stap 1: Overzicht van de klachten
Zoals die door de patiënt benoemd worden vanuit een open vraagstelling.

Stap 2: Overzicht van de gevolgen

  • cognitieve gevolgen;
  • emotionele gevolgen;
  • gedragsmatige gevolgen;
  • lichamelijke gevolgen;
  • sociale gevolgen.

Stap 3: Behandeldoel voorstellen

  • zoveel als mogelijk vanuit de patiënt;
  • getoetst op haalbaarheid;
  • voldoende concreet;
  • in kleine stappen;

Stap 4: Een plan maken en uitvoeren

  1. Maak een activiteitenschema.
  2. Plannen en uitbreiden van de activiteiten.
  3. Uitdagen van disfunctionele gedachten.
  4. Selectieve aandacht, catastroferen, moet-denken, als ik pijn voel moet ik rusten.

Volgende consulten

  • nieuwe informatie over de klachten?
  • uitbreiding van de klachten in het begin;.
  • zelfbeloning;
  • uitdagen van disfunctionele gedachten en scheiding tussen gevoelens en gedachten;
  • ontspanningsinstructies;
  • oefeningen laten registreren;
  • terugval kan onderdeel zijn van het proces.