Terugvalpreventie en succesvoorspelling

1. Terugvalpreventie
2. Definitie van terugval
3. Doelen van terugvalpreventie
4. Interventies gericht op terugvalpreventie
5. Risicosituaties voor terugval
6. Zelfcontrolemaatregelen
7. Relaps Management
8. Abstinance violation effect
9. Het gevolgenmodel
10. Model van Marlatt: uitgangspunten
11. Mate van afhankelijkheid
12. Vragenlijsten
13. Resultaten

Bij stopzetting of stabilisatie op een lager niveau van benzodiazepinegebruik ervaart de patiënt mogelijk min of meer belangrijke wijzigingen op cognitief, emotioneel en sociaal vlak. In de periode van consolidatie en integratie van de nieuwe leefstijl bieden zich de nodige valkuilen aan. Het is van belang dat de patiënt hierop is voorbereid.

Terugvalpreventie begint dan ook bij het eerste gesprek over minderen of stoppen. Essentieel is dat terugval onderdeel uitmaakt van het proces van terugdringen van afhankelijkheid. Het wordt niet gezien als een alles of niets fenomeen of een mislukking van de behandeling. Het wordt juist gebruikt als een leermoment. Patiënt en arts moeten inzicht hebben in de processen die daarbij spelen. Veel nadruk komt daarbij te liggen op het vergroten van self-efficacy (het vertrouwen in staat te zijn de gewenste veranderingen te verwezenlijken) en het bekrachtigen van stappen in de richting van het behandeldoel.

We moeten in de eerste plaats kijken naar de psychische en lichamelijke gevolgen voor de patiënt van langdurig benzogebruik of van gebruik van hoge doseringen. Ontwenningsverschijnselen kunnen hardnekkig zijn. In de praktijk kan een patiënt snel de telefoon grijpen om met een overtuigend verhaal de arts aan te zetten tot een nieuw recept die er om allerlei redenen wel of niet op ingaat.

1. Terugvalpreventie

Is een psychosociale behandelmethodiek, individueel, in groepsverband of met partner. Uit de cognitieve gedragstherapie en de social learning theory (verslavingsgedrag is aangeleerd gedrag).

2. Definitie van terugval

Terugkeer, voor een langere periode, naar het eerdere niveau van middelengebruik volgend op een poging het gebruik te stoppen of te reduceren.

3. Doelen van terugvalpreventie
  • anticiperen op terugval;
  • effectief omgaan met terugval om:
    • negatieve consequenties te beperken;
    • te leren van de terugval;
    • beperken gezondheidsrisico‚’s en creëren van stabiel leefpatroon.
4. Interventies gericht op terugvalpreventie
  • inventarisatie van risicosituaties;
  • bewust worden van gedragskeuzes;
  • bijstellen visie patiënt op terugval;
  • vaardigheidstraining;
  • oefenen imaginaire terugval.
5. Risicosituaties voor terugval
  • negatieve emoties;
  • situationeel, contextueel;
  • interpersoonlijk conflict;
  • sociale druk;
  • cognities;
  • fysiologisch;
  • specifieke elementen van terugvalpreventie:
    • uitleg over terugval zelf;
    • inventarisatie van risicosituaties.
6. Zelfcontrolemaatregelen
  • inzicht in minibeslissingen;
  • noodplan;
  • cognitieve herstructurering van de reactie op een uitglijder;
  • vaardigheidstraining op risicosituaties;
  • optioneel: betrekken van ondersteuners; farmacotherapie.
7. Relaps Management
  • benadruk het leermoment bij terugval;
  • benoem het als een specifieke, unieke gebeurtenis in tijd en ruimte (overgeneralisatie);
  • de relaps herleiden tot externe, specifieke en controleerbare factoren;
  • abstinentie of controle blijft dichtbij.
8. Abstinence violation effect
  • positieve verwachtingen van de effecten van het gebruik:
    • gedachten als: “Zie je wel, ik kan het niet” , en “Ze kunnen mij ook niet helpen,” dragen bij tot voortzetting van het gebruik;
  • lapse: effect van het middel, onder andere door de farmacologische effecten van het middel Relapse: cognitieaffectieve reactie op gebruik.
9. Het gevolgenmodel

Behandeling van de gevolgen in plaats van de oorzaak.

Oog voor gevolgen op cognitief, emotioneel, gedragsmatig, lichamelijk en sociaal vlak.

Gevolgenmodel in uw praktijk

Stap 1: Overzicht van de klachten: neutrale inventarisatie;
Stap 2: Overzicht van de gevolgen, zoals patiënt die ervaart;
Stap 3: Behandeldoel vaststellen: gericht op de gevolgen, haalbaar en herkenbaar;
Stap 4: Een plan maken en uitvoeren: ten aanzien van conditie, disfunctionele gedachten en gedragingen.

Stap 1
Overzicht van de klachten zoals die door de patiënt benoemd worden vanuit een open vraagstelling.

Stap 2
Overzicht van de gevolgen:

  • cognitieve gevolgen;
  • emotionele gevolgen;
  • gedragsmatige gevolgen;
  • lichamelijke gevolgen;
  • sociale gevolgen.

Stap 3
Behandeldoel voorstellen:

  • zoveel als mogelijk vanuit de patiënt;
  • getoetst op haalbaarheid;
  • voldoende concreet;
  • in kleine stappen.

Stap 4
Een plan maken en uitvoeren:

  • maak een activiteitenschema;
  • plannen en uitbreiden van de activiteiten;
  • uitdagen van disfunctionele gedachten;
  • selectieve aandacht, catastroferen, moet-denken, als ik pijn voel moet ik rusten.

Uitwerking 1e consult

  • uitgebreide anamnese van alle klachten;
  • huiswerk: dagboek van de klachten en nadenken over activiteiten.

Volgende consulten

  • nieuwe informatie over de klachten?
  • uitbreiding van de klachten in het begin kan;
  • zelfbeloning;
  • uitdagen van disfunctionele gedachten en scheiding tussen gevoelens en gedachten;
  • ontspanningsinstructies;
  • oefeningen laten registreren.

Terugval kan onderdeel zijn van het proces.

10. Model van Marlatt: uitgangspunten

Bij ontstaan en voortbestaan van verslaving spelen niet alleen klassieke en operante conditionering een rol, maar ook cognitieve processen. Outcome expectancies en self-efficacy zijn daarbij belangrijke begrippen. Terugval is te verklaren vanuit een cognitief proces van gedragskeuzes.

Outcome Expectancies en Self-efficacy:

  • outcome expectancies: de verwachtingen die iemand heeft over de gevolgen van zijn gedrag;
  • self-efficacy: verwachting en vertrouwen in staat te zijn in een potentieel stressvolle situatie succesvol te handelen/

Succesvoorspelling: Onderzoek van het UMC St. Radboud:
Doel van het onderzoek: voorspellende waarde van:

  • ernst van de angst- slaap- depressieve klachten;
  • mate van benzodiazepineafhankelijkheid;
  • persoonlijkheidskenmerken : passiviteit en afhankelijkheid.

Van groot belang blijkt de copingstijl: uiten van emoties over het benzodiazepinegebruik; 40 tot 60% van de patiënten vallen terug door terugkeer van de oorspronkelijke problematiek.

Cognitief gedragsmodel van terugval

Cognitief gedragsmodel van terugval (Marlatt & Gordon, 1985)

11. Mate van afhankelijkheid
  • ernst van de onttrekkingsverschijnselen;
  • mate van ervaren als problematisch;
  • mate van preoccupatie;
  • therapieontrouw;
  • misbruik of afhankelijkheid van andere psychoactieve middelen.
12. Vr
agenlijsten
  • zelfbeoordelingvragenlijst;
  • Beck Depression Inventory;
  • Symptom Checklist-90- slapen;
  • Utrechtse Coping Lijst (meet 6 verschillende copingstijlen);
  • DSM-IV classificatie.
13. Resultaten
  • Patiënten die succesvol afbouwden scoorden hoger op expressie van emoties en lager op psychoticisme.
  • Resultaat niet voorspelbaar aan de ernst van de klachten, noch aan de DSM-IV classificatie: dus geen reden om niet af te bouwen!